Rekordschaden beim Abrechnungsbetrug durch Pflegedienste
Die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) hat einen neuen Höchstwert beim Abrechnungsbetrug registriert. Im Jahr 2024 wurden Schäden in Höhe von 5,4 Millionen Euro aufgedeckt, davon entfielen 4,1 Millionen auf die ambulante Pflege. Gegen 270 Pflegedienste ermittelt die Kasse. Chefermittler Emil Penkov fordert eine konsequente Nutzung von KI, um systematischen Abrechnungsbetrug aufzudecken. Man sei aber weiterhin auf Hinweise angewiesen, um Betrügern auf die Spur zu kommen.
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Schwarze Schafe unter den Pflegediensten bringen mit Abrechnungsbetrug die ganze Branche in Verruf
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Die ambulante Pflege bleibt ein Brennpunkt von Betrugsermittlungen. Immerhin entfallen 80 Prozent der aufgedeckten Schäden auf Pflegedienste. Mehr als die Hälfte aller neuen Verdachtsfälle stammten 2024 aus diesem Bereich. Rund 270 Hinweise über Unregelmäßigkeiten bei Pflegediensten gingen bei der KKH ein.
Typische Delikte sind die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, der Einsatz nicht qualifizierter Pflegekräfte sowie Leistungen ohne die erforderliche Zulassung. Ein Fall betraf beispielsweise fingierte Pflegekurse mit unrealistisch hohen Teilnehmerzahlen.
Schwarze Schafe bringen gesamte Pflegebranche in Verruf
Für Emil Penkov, den Chefermittler der KKH, ist klar: "Es sind wenige, aber sie bringen die Branche in Misskredit." Besonders problematisch seien Fälle, in denen Pflegebedürftige durch betrügerische Handlungen gesundheitlich gefährdet würden. Der Druck auf die Ermittlungsstellen wegen der hohen Dunkelziffer steigt. Laut einer internationalen Studie entgehen dem deutschen Gesundheitssystem durch betrügerische Abrechnungen jährlich rund 18,5 Milliarden Euro.
Der häufigste Anfangsverdacht betraf auch im Jahr 2024 sogenannte Luftleistungen, also abgerechnete, aber nie erbrachte Leistungen. Auf Platz zwei folgt der Einsatz unqualifizierter Mitarbeiter. Betrug wird dabei häufig länderübergreifend organisiert, was die Verfolgung zusätzlich erschwert. Deshalb fordert Penkov stärker vernetzte Ermittlungsstrukturen. Spezialisierte Stellen sollten in allen Bundesländern Standard sein. Nur so könne es gelingen, Täter systematisch zu verfolgen und vor Gericht zu bringen.
Künstliche Intelligenz als Ermittlungswerkzeug
Penkov sieht den Einsatz von Künstlicher Intelligenz als entscheidenden Schritt. KI könne Muster in großen Datenmengen erkennen und Hinweise auf systematische Betrugskonstrukte liefern – schneller und umfassender als manuelle Recherchen. Zwar habe der Gesetzgeber entsprechende Regelungen im Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz vorgesehen, umgesetzt worden sei davon jedoch bislang nur ein Teil. Penkov fordert die Einführung einer zentralen Datenplattform, um kassenübergreifend Betrug aufzudecken.
Trotz digitaler Werkzeuge bleibt die Ermittlungsarbeit auf Hinweise angewiesen. Polizei, Medizinischer Dienst, Steuerbehörden, Medien und Versicherte lieferten regelmäßig Anhaltspunkte für Ermittlungen. Die KKH war eine der ersten Krankenkassen in Deutschland mit einer eigenen Abteilung zur Betrugsbekämpfung. Die Erkenntnisse des vergangenen Jahres zeigen, dass diese Aufgabe weiter an Bedeutung gewinnt.
Thomas Hartung